Tăierea finanțării din luna martie pentru spitalele private continuă a da nașteri unui val de nemulțumiri. Părerile sunt împărțite, fiecare dintre cele două părți aducând argumente pro și contra. Cert este că Ministerul Sănătăţii a prezentat recent Guvernului României o notă privind finanţarea din Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate a furnizorilor de servicii medicale din sistemul privat.
Documentul prezintă detalii privind situaţia actuală a finanţării furnizorilor medicali, dar şi informaţii referitoare la noi măsuri şi principii care vor fi promovate de Ministerul Sănătăţii pentru aplicarea politicilor de sănătate publică.
I. Situaţia actuală
1. Finanţarea din fonduri publice a furnizorilor privaţi de servicii de asistenţă medicală primară şi ambulatorie
Asistenţa medicală primară este în totalitate asigurată de furnizori privaţi, prin medici de familie organizaţi în cabinete de medicină de familie, prin practica individuală a medicilor de familie sau prin diferite forme de asociere ale acestora.
Furnizorii din sistemul privat deţin o pondere covârşitoare şi în asigurarea asistenţei medicale ambulatorii decontate prin sistemul de asigurări de sănătate, atât cea de specialitate cât şi cea paraclinică (laboratoare de analize medicale / explorari imagistice / servicii imagistice (echografie, CT, RMN, etc). Singurii furnizori publici care pot deconta către casele de asigurări de sănătate servicii de asistenţă medicală ambulatorie au rămas unităţile spitaliceşti, prin ambulatoriile integrate ale spitalelor.
2. Finanţarea din fonduri publice a furnizorilor privaţi de servicii de asistenţă medicală de urgenţă
Sistemul de urgenţă este singurul domeniu în care exista o delimitare bine reglementata între sistemul public şi sistemul privat, din punct de vedere al responsabilităţilor precum şi al accesului la finanţarea publică.
Astfel, pe baza legislaţiei actuale, sistemul privat are dreptul la decontarea din fondurile publice a serviciilor de urgenţă la domiciliu şi pentru transportul sanitar neasistat (segmentul fara impact strategic din cadrul sistemului integrat).
O participare a sistemului privat inclusiv in segmentele cu impact strategic, cum este asistenta de urgenta pentru pacientii critici, a fost si este constant solicitata de firmele private, care au declansat inclusiv actiuni in justitie pentru a obtine acest deziderat. Disputa legala a fost transata fără nici un echivoc prin Decizia nr. 1300 din 13 octombrie 2009 a Curţii Constituţionale.
Această Decizie confirmă constituţionalitatea art. 91, art. 94 si art. 95 din Legea nr. 95/2006, prin care unităţile medicale specializate autorizate din sistemul privat sunt excluse de la decontarea tuturor serviciilor de asistenţa medicala de urgenta si transport medical asistat, cu exceptia consultatiilor la domiciliu pentru urgentele de gradul 2. În motivaţia Deciziei, Curtea Constituţională arată următoarele:
“In ceea ce priveste critica de neconstitutionalitate raportata la prevederile art. 45 din Constitutie, Curtea constata ca, potrivit acestui text de lege, libertatea economica, exercitata in conditiile legii, este garantata. Astfel, aceasta libertate nu este absoluta, legiuitorul fiind liber sa stabileasca limitele si conditiile desfasurarii acesteia, atat pentru a asigura o anumita disciplina economica, dar si in functie de situatiile specifice avute in vedere.
In situatia textelor de lege criticate, Curtea constata ca acestea nu impiedica persoanele interesate sa initieze si sa desfasoare o activitate comerciala prin asigurarea unor servicii medicale private de urgenta si nici nu creeaza discriminari intre persoane aflate in situatii identice.
Singura limitare care poate fi pusa in discutie este doar aceea a imposibilitatii serviciilor private de urgenta de a incheia un contract cu casele de asigurări de sănătate in vederea decontarii asistentei medicale acordate.
Curtea apreciaza insa ca, in acest caz, nu se poate vorbi de o veritabila restrangere a dreptului de a desfasura o activitate economica, de vreme ce aceasta libertate nu impune statului sustinerea ori decontarea serviciilor asigurate de comerciantii privati din bani publici, asa cum este Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.”
3.Finanţarea din fonduri publice a furnizorilor privaţi de servicii de asistenţă medicală spitalicească
Dezvoltarea sistemului privat de servicii spitaliceşti de sănătate a fost importantă în ultimii ani, dar, din păcate, ea s-a făcut pe baza susţinerii cu fonduri din partea sistemului public de asigurări de sănătate.
Spitalele private au beneficiat o bună perioadă de timp chiar de mecanisme de finanţare preferenţială, suma decontată pe caz rezolvat fiind negociabilă şi nu fixă, pe baza sistemului DRG, ca în cazul spitalelor pubice.
De exemplu, din datele furnizate de CNAS, în anul 2009 un furnizor privat de servicii medicale din judeţul Braşov a negociat şi a primit pentru un caz rezolvat de cardiologie intervenţională suma de 3600 lei, acelaşi caz fiind decontat în sistemul DRG de către casa de asigurări de sănătate, pentru o unitate publică de elită cum este Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, cu doar 2620 lei.
Deşi începând cu anul 2011 a fost aplicat acelaşi mecanism de decontare, pe baza sistemului DRG, şi pentru spitalele private, sumele decontate din bugetul FNUASS către spitalele private s-au menţinut la cote semnificative sau chiar au crescut. Astfel, în timp, suma decontată din bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurări de Sănătate – FNUASS către spitalele private a crescut de la 150.703 mii lei în anul 2011, până la 213.500 mii lei, in anul 2012.
S-a ajuns astfel la situaţii în care, spre exemplu, în judeţul Brasov să se deconteze în anul 2012 către spitalele private 10% din totalul sumelor alocate pentru servicii medicale spitaliceşti, iar în Oradea, un spital privat cu 87 de paturi înfiinţat în anul 2008 să primească 17% din bugetul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea, care are 1007 paturi. În ultimul caz, înfiinţarea spitalului privat nu a condus la scăderea numărului de pacienţi ai Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea, care, dimpotrivă, a crescut.
Pe de altă parte, este cunoscut că pacienţii care aleg să se trateze în spitalele private trebuie să achite în plus sume semnificative, care reprezinta diferenta dintre ceea ce decontează casele de asigurări de sănătate si tarifele aplicate de acestea.
Un simplu exemplu ne poate arăta impactul financiar care trebuie suportat direct de către cetăţeanul care accesează servicii de sănătate private: pentru o intervenţie operatorie de cezariană, un furnizor privat are tariful de 8800 lei în cazul în care prim-operatorul este profesor universitar şi 6600 în cazul unui medic primar. Din acest tarif, sistemul de asigurări acoperă doar 1400 de lei, rămânând ca diferenţa de 7400 de lei, respectiv 5200 de lei să fie suportat de către familia pacientei.
Datorita acestor practici are loc o limitare drastică a accesibilitatii cetăţenilor la actul medical practicat in aceste spitale şi o discriminare pe criterii financiare a pacienţilor care pot apela la serviciile acestora, în contradicţie cu principiile sistemului social de asigurări de sănătate in baza carora a fost infiintat si functioneaza FNUASS.
În condiţiile unei evoluţii relativ liniare a fondurilor alocate sănătăţii în ultimii ani, putem considera că, odată cu creşterea sumelor decontate spitalelor private, s-a redus proporţional finanţarea spitalelor din sectorul public de servicii de sănătate.
Menţinerea actualelor mecanisme va conduce la creşterea exponenţială, pe măsura apariţiei de noi furnizori privaţi, a proporţiei fondurilor pe care aceştia le atrag din bugetul FNUASS, în detrimentul finanţării unităţilor publice, care asigură rezolvarea majorităţii cazurilor critice şi complexe precum şi a celorlalte intervenţii terapeutice pentru categoriile de populaţie care nu-şi pot permite plăţile suplimentare solicitate de furnizorii privaţi. În astfel de situaţie limită, statul va fi obligat să compenseze din ce în ce mai mult acest deficit de finanţare cu fonduri suplimenatre de la bugetul de stat.
4.Efecte negative ale activităţii paralele a personalului medical în instituţii publice şi în cele private
Un număr important dintre medicii care profesează în serviciile publice au şi cabinete private sau sunt angajaţi ai unor furnizori privaţi de servicii de sănătate. Sesizări numeroase primite din partea pacienţilor reclamă multe aspecte negative ale unor astfel de situaţii, toate desfăşurându-se în defavoarea sistemului public şi contribuind substanţial la utilizarea ineficientă şi, de cele mai multe ori, nejustificată, a fondurilor publice pentru sănătate.
Astfel, majoritatea cabinetelor private, în care lucrează aceiaşi medici angajaţi în spitale, au contracte cu casele de asigurări de sănătate, ceea ce le dă dreptul de a emite trimiteri pentru tratamente în spital, care sunt decontate de asigurările publice de sănătate. Se generează astfel o cerere nu întotdeauna justificată de servicii spitaliceşti, mult mai costisitoare pentru sistem.
Dubla calitate de angajat a personalului medical permite şi exploatarea inversă a circuitului pacienţilor: cei care se prezintă în serviciile publice (inclusiv la serviciile de ambulanţă) sunt îndrumaţi, sub diferite motivaţii, să se adreseze unităţilor private în care acelaşi personal medical este angajat. Astfel, pe lângă aspectul criticabil al racolării pacienţilor din serviciile publice în folosul unităţilor private, apar situaţii în care un serviciu deja decontat de casa de asigurări pentru unitatea publică este plătit încă o dată de către pacient, la cabinetul privat, sau chiar este decontat a doua oară către asigurările de sănătate dacă furnizorul respectiv are contract cu casa de asigurări.
În acelaşi timp, astfel de situaţii trebuie analizate şi din perspectiva unui potenţial conflict de interese între calitatea simultană de angajat în sistemul privat şi în cel public a unui cadru medical, în special dacă acesta are şi o funcţie de conducere. Sunt cunoscute în acest sens, de exemplu, situaţii în care echipamentele unor secţii de imagistică medicală (aparate de radiologie, tomografie, RMN) sunt defecte şi rămân nereparate, în timp ce unitatea privată de imagistică la care lucrează în paralel şeful secţiei publice funcţionează din plin, deservind şi pacienţii care sunt redirecţionaţi din secţia publică.
II. Complementaritate şi nu concurenţă între sistemele public şi cel privat
În concepţia Ministerului Sănătăţii, deoarece unul din principiile fundamentale ale FNUASS este principiul solidarităţii, funcţia socială pe care acesta o are pentru asigurarea echitabilă a accesului la servicii medicale de bază pentru toate categoriile de populaţie, nu se poate realiza în totalitate doar prin simpla aplicare a principiilor liberei concurenţe comerciale, care este bazată în primul rând pe maximizarea profitului furnizorilor.
Dezbaterile intense între susţinătorii şi contestatarii ideii conform căreia furnizorii de servicii de sănătate privaţi trebuie să poată concura direct şi nediscriminat cu cei publici pentru finanţarea din bugetul FNUASS au fost clarificate net din punct de vedere juridic prin Decizia nr. 1300 din 13 octombrie 2009 a Curţii Constituţionale, citată mai sus.
În aceeaşi ordine de idei trebuie menţionate rapoartele internaţionale care confirmă că sistemul public de sănătate este cel care asigură o echitate mai mare în furnizarea serviciilor decât sistemul privat, aşa cum este raportul “Blind optimism” al confederaţiei Oxfam Internaţional, o organizaţie internaţională care militează pentru reducerea inechităţilor şi sărăciei, raport accesibil pe pagina web www.oxfam.org/en/policy/bp125-blind-optimism.
O prudenţă în acordarea accesului furnizorilor privaţi la fondurile publice de sănătate a fost recomandată şi de consultanţii Băncii Mondiale Francis Ruiz şi Ruth Lopert, de la National Institute for Clinical Excelence – NICE din Marea Britanie, care au subliniat, în discuţiile cu reprezentanţii Ministerului Sănătăţii, faptul că experienţa internaţională a demonstrat, cel puţin în domeniul sănătăţii, că entităţile private s-au dovedit administratori eficienţi doar când utilizează fondurile proprii, în timp ce performanţa acestora în gestionarea resurselor financiare publice a fost chiar mai dezamăgitoare decât cea a administraţiei de stat.
Abordarea problematicii relaţiei public-privat propusă de Ministerul Sănătăţii porneşte de la necesitatea susţinerii din fondurile publice, cu prioritate, a sistemului public, precum şi a elementelor complementare acestuia din sistemul privat, precum şi stimularea atragerii de resurse private în finanţarea celorlalte activităţi ale furnizorilor privaţi de sănătate.
III.Măsuri şi principii promovate de Ministerul Sănătăţii pentru aplicarea politicilor de sănătate publică
În aceste condiţii, începând cu anul 2013, Ministerul Sănătăţii propune o remodelare a mecanismelor de finanţare şi de distribuire a FNUASS, pe baza redefinirii priorităţilor strategice de sănătate publică, atât între diferitele paliere ale asistenţei de sănătate (primară, secundară şi terţiară) cât şi între cele două tipuri de furnizori publici şi, respectiv, privaţi.
Astfel, Ministerul Sănătăţii susţine creşterea sumelor alocate pentru asistenţa primară (asigurată integral de furnizori privaţi) şi pentru cea ambulatorie (asigurată majoritar de furnizori privaţi), care pot asigura rezolvarea unei părţi importante dintre cazurile care sunt tratate astăzi în spitale, cu costuri mult mai reduse şi, în consecinţă, cu o creştere a eficienţei de utilizare fondurilor publice. Stimularea activităţii de asistenţă medicală primară şi ambulatorie, inclusiv prin introducerea de noi mecanisme suplimentare de finantare (plata pe rezultat) va conduce la o dezvoltare a intervenţiilor preventive şi la o reducere a spitalizărilor nejustificate.
În paralel, susţinem o reechilibrare a decontării serviciilor din asistenţa spitalicească între furnizorii publici şi cei privaţi, în sensul în care sistemul spitalicesc privat trebuie să beneficieze de finanţare din fonduri publice doar în domeniile în care asistenţa spitalicească publică este temporar sau permanent deficitară sau este nereprezentată pe plan judeţean sau regional.
De asemenea, se are în vedere o stabilire diferenţiată a tarifului pe caz ponderat decontat de casele de asigurări de sănătate pentru servicii spitaliceşti, în funcţie de categoria în care se clasifică fiecare unitate.
O astfel de abordare va permite aplicarea politicilor publice ale Ministerului Sănătăţii de consolidare a reţelei regionale de spitale de urgenţă, reţea care cuprinde 53 de unităţi spitaliceşti pe plan naţional şi care constituie nucleul strategic al sistemului spitalicesc din România.
Aceste spitale sunt unităţile care asigură rezolvarea majorităţii cazurilor critice şi complexe şi trebuie să reprezinte priorităţi pentru sistemul de sănătate din punctul de vedere al finanţării din fonduri publice a serviciilor medicale, a investiţiilor şi a dotărilor materiale, precum şi din punctul de vedere al asigurării resurselor umane. Pentru asigurarea echilibrului financiar între veniturile şi costurile intervenţiilor medicale pentru acese 53 de unităţi strategice spitaliceşti, Ministerul Sănătăţii va concentra resurse suplimentare prin programe de urgenţă pentru activităţi prioritare în domeniile terapiei intensive, a intervenţiilor terapeutice pentru cazurile de infarct miocardic acut, de traumă sau de accidente vasculare cerebrale ischemice acute, care vor asigura o creştere semnificativă a calităţii acestor servicii medicale, dar şi a eficacităţii intervenţiilor în aceste patologii critice pentru viaţa pacienţilor.
De asemenea, se are în vedere implementarea unor masuri de audit clinic pentru cazurile rezolvate in spitale si cresterea cazurilor rezolvate în spitalizarea de zi (tarif mediu ~400 RON) cu scaderea concomitenta a numărului de cazuri rezolvate prin spitalizarea continue (tarif pe caz ponderat national 1444 RON)
Implementarea acestor măsuri asigura punerea în practică a principiilor care stau la baza sistemului de asigurări de sănătate, astfel:
a.Principiul egalitatii si al solidaritatii sociale.
Conform acestui principiu, cetăţenii sănătoşi, care au posibilităţi financiare contribuie financiar pentru tratamentul celor bolnavi, urmând ca, atunci când şi aceştia vor fi bolnavi şi cu veniturile reduse, alţii să contribuie pentru acoperirea tratamentelor lor medicale. Finanţând din FNUASS spitalele private, se reduc şansele celor cu venituri mici de a beneficia de servicii medicale de calitate.
În România, 80% dintre cetateni au venituri mici, care nu le permit sa apeleze la servicii medicale private, iar doar 20% au veniturile necesare accesarii serviciilor medicale private. Ministerul Sănătăţii trebuie să implementeze măsuri care să poată să răspundă la întrebarea: Pentru cine trebuie sa finantam servicii medicale de calitate, pentru cei 20% care pot apela la asistenta medicala spitaliceasca cu plata sau pentru cei care trebuie sustinuti financiar pentru ca fara acest ajutor sunt condamnati la moarte?
b.Principiul alocarii resurselor in functie de prioritati.
In conditiile de criza financiara limitarea la prioritati bine definite reprezinta o necesitate. Orice organizatie isi aloca resursele in raport de prioritati. In anul 2013, prioritatea nr 1 a Ministerului Sanatatii o reprezinta cresterea finantarii serviciilor publice de sanatate in scopul cresterii calitatii acestora si sporirii gradului de satisfactie declarata a pacientilor
c. Principiul echitatii.
Nu este echitabil ca din FNUASS, constituit din contributia tuturor cetatenilor, unii sa obtina profit, iar altii sa nu isi poata acoperii cheltuielile de functionare.
d.Principiul evitarii scenariului protestului si abandonului.
Sunt toti mai multi cei care nu mai apeleaza la serviciile medicale din sistemul public de sanatate, care il abandoneaza. Abandonul sistemului public de sanatate de către tot mai mulţi cetăţeni este un prim pas. Pasul urmator este restrangerea finantarii sistemului public datorită imposibilităţii de achitare a obligatiilor de plata. De aici urmeaza un scenariu catastrofic, care poate duce în final la prăbuşirea şi destructurarea sistemului public de sănătate.
Experienţa internaţională arată că ţările cu sistemele publice de sănătate puternice sunt şi cele care asigură o foarte bună sănătate populaţiei, în timp ce statele care se bazează în principal pe sistemul privat (cazul SUA este definitoriu) cheltuie enorm şi au rezultate dezamăgitoare pentru sănătatea populaţiei.
Dacă pentru SUA inexistenţa unui sistem public de sănătate cuprinzător şi accesibil pentru toată populaţia este o gravă, importantă şi foarte dezbătută problemă, pentru o ţară ca România prăbuşirea sistemului public de sănătate ar fi echivalent cu un dezastru, nu atât pentru cei puţini care au bani pentru asistenta medicala privata, cât pentru cei foarte mulţi care nu isi permit alternative la asistenta medicala publica.
Aceste măsuri constituie, în concepţia noastră, un prim dar esenţial pas în revitalizarea sistemului public spitalicesc şi, consecutiv, a întregului sistem public de sănătate din România.
